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Adresse complète et numéro de téléphone

Date prévue d'accouchement ou date de naissance

Nom et âge des enfants

Situation familiale

Scolarité de la mère (pour fins de statistiques)

Scolarité du père (pour fins de statistiques)

Revenu familial net pour l'année en cours

Nombre de personnes vivant avec ce revenu?
Adultes:

Enfants:

Sources habituelles de revenu pour la mère

Sources habituelles de revenu pour le père

Services désirés
Soins du bébéOrganisation quotidienneTâches ménagèresPréparation de repasSoin de la fratrieInformation sur les ressourcesBriser l'isolementRepos, besoin de répit

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