Nom de la mère (obligatoire)

    Date de naissance de la mère

    Nom du partenaire

    Téléphone à la maison (obligatoire)

    Autre téléphone (facultatif)

    Votre courriel

    Votre adresse

    Date prévue d'accouchement

    Âge des autres enfants

    Votre occupation

    Avez-vous une expérience d'allaitement antérieure?

    Quels sont vos attentes et besoins?

    Quel sera la présence du partenaire; son implication familiale, occupation, horaire de travail, etc. :

    Quelles ont été ses réactions par rapport à votre demande d'aide?

    Réseau social, famille, belle-famille,amies... et leur attitude par rapport à l'allaitement :

    Problèmes de santé de la mère, du bébé, autre membre de la famille?

    Comment avez-vous connu Ressources-Naissances?

    Avez-vous participé à des ateliers et si oui, lesquels?

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